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Historia Natural de la enfermedad. Concepto.
Modelo modificado de Leavell y Clark.
Niveles de Prevención con relación a los distintos períodos de la Historia Natural de la Enfermedad.

Toda enfermedad o problema de salud es el resultado de un proceso dinámico. Los agentes causales o factores de riesgo interactúan con el medio ambiente y el huésped hasta que un estímulo desencadena la enfermedad dando lugar a un período de incubación, muy variable, de acuerdo al problema de salud que se trate, siendo por lo general muy breve en los accidentes o en las enfermedades transmisibles, y más prolongado en las enfermedades crónicas.

Dejadas a su evolución natural las enfermedades siguen su curso pasando por diferentes etapas pudiendo terminar en la curación, la cronicidad, la discapacidad o la muerte.
La historia natural de la enfermedad es entonces el curso natural que desarrolla una enfermedad o problema de salud a lo largo del tiempo.
Nosotros nos vamos a referir al modelo de Leavell y Clark en el cual ellos consideran tres períodos:
*Prepatogénico
*Patogénico
*El resultado

En el primer período, el prepatogénico, se produce la interacción de los diferentes factores individuales (sexo, edad), como así los genéticos y/o ambientales con el huésped hasta que un estímulo desencadenante produce la enfermedad, iniciándose entonces el período patogénico.
En él encontramos dos momentos bien marcados que son el período presintomático donde la persona no se percibe enferma y el período sintomático que se inicia con la aparición de los primeros síntomas. La línea divisoria entre estos dos períodos es el horizonte clínico, que podrá estar más próximo o más alejado de la severidad, de acuerdo al nivel de alarma de las personas que podrán percibir más precozmente los síntomas y actuar en consecuencia, como al nivel de capacitación del equipo de salud para diagnosticar el problema ante los primeros signos y síntomas. Entonces de acuerdo al lugar donde se encuentre este horizonte clínico y a la adecuada respuesta que se le dé a la resolución del problema el mismo podrá pasando por la etapa aguda tener diferentes resultados: la recuperación total, la cronicidad, llegar a curar con secuelas dejando discapacidad o la muerte.

Vista la historia natural y teniendo en cuenta los distintos paradigmas de salud que sabemos que coexisten hasta nuestros días, se nos plantea la posibilidad de trabajar de muy diferentes maneras, de acuerdo al paradigma que adoptemos.
Es así que, si en nuestra práctica diaria nos sentamos en un consultorio a esperar que desfilen por él todas las personas con problemas, dispuestos a darles la medicación que pueda a veces curarlos y otras apenas aliviarlas, estaremos viendo tan sólo la punta de un iceberg, y se nos estará perdiendo la mayor parte de ese gran témpano que queda sumergido en el agua. Si miramos la historia natural estaremos viendo la enfermedad declarada con las complicaciones y sus diversos resultados que ya mencionamos, pero nos estaremos perdiendo de individualizar los grupos vulnerables que tienen factores de riesgo, o detectarla enfermedad en su fase presintomática o preclínica que nos permitan actuar precozmente y generalmente con mayor
éxito.

La protección específica tiene como objetivo aplicar medidas para mantener los niveles de salud alcanzados, mejorar las condiciones del huésped y proteger al huésped de la acción de los agentes a través de: inmunizaciones específicas y de la protección contra riesgos ocupacionales, accidentes, carencias nutricionales como las vitaminas en el primer año de vida para evitar el raquitismo y la anemia, las caries, etc., el estudio de foco frente a las enfermedades infectocontagiosas para realizar quimioprofilaxis en los sanos o completar esquemas de vacunación, vigilancia y control de la contaminación de los alimentos, del aire del agua y del suelo.
Cabe aclarar que más recientemente se acostumbra a clasificar a las acciones de los servicios de salud dirigidas al fomento y defensa de la salud en dos grandes grupos: de protección de la salud cuando las mismas son efectuadas sobre el medio y de promoción de la salud y prevención de la enfermedad cuando lo hacen sobre el individuo.

La prevención secundaria actúa cuando la prevención primaria no se ha realizado o bien la misma ha fracasado, es decir una vez que el estímulo desencadenante se ha producido y la enfermedad ha iniciado su proceso. En el mejor de los casos podemos llegar a actuar en el período subclínico, por debajo del horizonte clínico, con lo que algunas veces mejoramos el pronóstico de la enfermedad, esto es mediante un diagnóstico precoz y un tratamiento oportuno, pero otras veces lo haremos cuando la enfermedad ya se encuentra declarada y deberemos limitar el daño.
En el caso del diagnóstico precoz y el tratamiento oportuno el objetivo es detener la progresión de la enfermedad, prevenir las complicaciones y secuelas, evitar la difusión de enfermedades transmisibles y acortar el período de discapacidad. Para ello se harán exámenes de screenings, estudios de foco para detectar entre los contactos probables enfermos asintomáticos, examen periódico de salud. Este último merece un comentario aparte ya que dado que este examen consta de un importante contenido de aconsejamiento para la modificación de hábitos de vida, también puede y debe ser ubicado como una actividad de prevención primaria. También forma parte de las actividades de este nivel la normatización por parte de los servicios de salud del diagnóstico y tratamiento de los diferentes problemas.
En cuanto a la limitación del daño el objetivo es neutralizar o retardar las complicaciones, limitar la discapacidad residual y evitar la muerte.
Finalmente la prevención terciaria tiene como objetivo a través de la rehabilitación el desarrollo al máximo de las capacidades remanentes, prevenir la enfermedad mental secundaria, proteger la salud familiar y social, reinsertándolo en la sociedad y en el proceso productivo de acuerdo a sus capacidades, a través de la recuperación, de la reeducación o reentrenamiento, la readaptación con terapia ocupacional y la reubicación laboral. Si bien esta etapa nos muestra el rotundo fracaso de las anteriores no es por menos importante. Por ser el paradigma biomédico el que hoy en día parece predominar con el desarrollo de la alta tecnología (construyendo Titanic invencibles para derrotar la enfermedad), el gran témpano de hielo sumergido que no vemos (grupos vulnerables), hace que cada vez tengamos mayor necesidad de trabajar en la prevención terciaria, aspecto que también se descuida en una sociedad que parece no querer hacerse cargo totalmente ni de los "viejos" ni de los discapacitados. Nos hace mucha falta trabajar en prevención primaria, para ganarle a las enfermedades, pero hacen falta decisiones políticas claras que vean la salud y la educación como una inversión y no como un gasto.

"Es importante siempre actuar con la mirada puesta en la realidad que tenemos."

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